検査のお時間

・月曜日〜日曜日
・9:00〜17:30

証明書の受け渡しについて

当日の証明書受け渡しは09：00～15：00までになります。
15：00～16：30に来院された場合は当日受け渡しはできません。
英字での証明書になります。

検査料金

PCR検査	25,000円（税込み）
抗原検査	9,800円(税込み)

メールフォームでのお申込み

下記の必要項目をご記入の上、パスポートの画像（顔写真・氏名等のページ全体）ファイルを添付し、送信ボタンを押して下さい。

お名前(漢字) ※海外の方の場合、読み方をカタカナで入力して下さい。
お名前(ローマ字)
国籍
生年月日
性別	女 男
日本の電話番号
メールアドレス ※メールアドレスに誤りがありますと、陰性証明書の発行が遅れる場合がございます。
パスポートナンバー
渡航先
ご希望検査	PCR検査 抗原検査
PCR検査方法 ※希望の方法をお選び下さい。	鼻咽頭 だ液
PCR検査の検査希望日時
抗原検査の検査希望日時
受取日 ※当日証明書の受取は、夕方となります。 受取時間の指定はお受けできませんのでご了承下さい。 受け取り日時でご相談あれば、備考欄に記入して下さい。
料金	PCR検査：25,000円（税込み） 抗原検査:9,800円(税込み) ※2回目以降も金額は同じです ※日・祝日は全日19,800円(税込)を割増料金として頂きます。
領収書の有無	必要 必要無い
領収書が必要な方の宛名
備考欄
パスポート画像

下記の項目を最終チェックした上で送信して下さい。

検査日と結果受取日にパスポートを持参して下さい。
パスポートの写しまたは画像をフォームから送信して下さい。
支払いは現金のみとなります。

プライバシーポリシー

札幌西区 ともメンタルクリニック（以下「当院」）は、以下のとおり個人情報保護方針を定め、個人情報保護の仕組みを構築し、全職員に個人情報保護の重要性の認識と取組みを徹底させることにより、個人情報の保護を推進致します。

個人情報の管理

当院は、患者さまの個人情報を正確かつ最新の状態に保ち、個人情報への不正アクセス・紛失・破損・改ざん・漏洩などを防止するため、セキュリティシステムの維持・管理体制の整備・職員教育の徹底等の必要な措置を講じ、安全対策を実施し個人情報の厳重な管理を行ないます。

個人情報の利用目的

患者さまからお預かりした個人情報は、当院からのご連絡に利用いたします。

個人情報の第三者への開示・提供の禁止

当院は、患者さまよりお預かりした個人情報を適切に管理し、次のいずれかに該当する場合を除き、個人情報を第三者に開示いたしません。

・患者さまの同意がある場合
・患者が希望される検査を行なうために当院が業務を委託する業者に対して開示する場合
・法令に基づき開示することが必要である場合

個人情報の安全対策

当院は、個人情報の正確性及び安全性確保のために、セキュリティに万全の対策を講じています。

ご本人の照会

患者さまがご本人の個人情報の照会・修正・削除などをご希望される場合には、ご本人であることを確認の上、対応させていただきます。

法令、規範の遵守と見直し

当院は、保有する個人情報に関して適用される日本の法令、その他規範を遵守するとともに、本ポリシーの内容を適宜見直し、その改善に努めます。