FAXでのお申込み ※団体(施設)の方はFAXでのお申込みのみとなります。

下記のPDFファイルを印刷し、対象の方の保険証等のコピーか画像を一緒にFAXでお送りください。
※送り先はPDFファイルに記載してあります。

▶【PCR検査受付表】のダウンロードはこちらから

メールフォームでのお申込み

下記の必要項目をご記入の上、対象の方の保険証等の画像ファイルを添付し、送信ボタンを押して下さい。

お名前
フリガナ※カタカナで入力
性別	女 男
生年月日
郵便番号
ご住所
お電話番号
お電話番号 ※他に連絡がつくお電話番号
身長
体重
透析治療中ですか？	はい いいえ
妊娠中ですか？	はい いいえ 妊娠中の方は何ヶ月目かを入力して下さい。
症状はありますか？	ある ない
どんな症状がありますか？ ※「ある」にチェックを入れた方	のどの痛み 発熱 倦怠感 せき その他 その他の症状の方はこちらにご記入下さい。
当クリニックを利用したことがありますか？	ある ない
保険証をお持ちですか？	ある ない
この中に該当するものはありますか？	生活保護 保険証を切り替え 実費を希望する ない
備考欄	伝えておきたい事などがございましたら、お書き下さい。
保険証等のコピーか画像

まだ受付は終わっておりません。下記の注意事項を必ずお読み下さい！

申し込みの流れ

スタッフが1時間に1回このメッセージをチェックして、確認のお電話を差し上げます。
PCR検査をするためにまず準備が必要なので、

こちらからお電話を差し上げるまで、
来院することのないよう、よろしくお願いします。

17時以降のお申込みには、翌日の朝に電話を差し上げます。定休日の日曜日と祝日の申し込みには、翌営業日の午前中に電話を差し上げます。電話でご来院の時間を決めておりますが、できるだけ当日結果が出るように、早めの来院をお勧めします。

2つのお願い。検査申し込みには2つの同意が必要です。

もし確認の電話をもらう前にご来院された場合、検査をすることができないので、御了承ご容赦いただきたいと思います。

同意する。

また、当検査を受ける方は、陽性かもしれないことが前提です。ご来院の際、直接院内に入らないで、外のインターホンを押してください。職員が外に出て、検査を行います。御了承ご容赦いただきたいと思います。

同意する。

 

プライバシーポリシー

札幌西区 ともメンタルクリニック（以下「当院」）は、以下のとおり個人情報保護方針を定め、個人情報保護の仕組みを構築し、全職員に個人情報保護の重要性の認識と取組みを徹底させることにより、個人情報の保護を推進致します。

個人情報の管理

当院は、患者さまの個人情報を正確かつ最新の状態に保ち、個人情報への不正アクセス・紛失・破損・改ざん・漏洩などを防止するため、セキュリティシステムの維持・管理体制の整備・職員教育の徹底等の必要な措置を講じ、安全対策を実施し個人情報の厳重な管理を行ないます。

個人情報の利用目的

患者さまからお預かりした個人情報は、当院からのご連絡に利用いたします。

個人情報の第三者への開示・提供の禁止

当院は、患者さまよりお預かりした個人情報を適切に管理し、次のいずれかに該当する場合を除き、個人情報を第三者に開示いたしません。

・患者さまの同意がある場合
・患者が希望される検査を行なうために当院が業務を委託する業者に対して開示する場合
・法令に基づき開示することが必要である場合

個人情報の安全対策

当院は、個人情報の正確性及び安全性確保のために、セキュリティに万全の対策を講じています。

ご本人の照会

患者さまがご本人の個人情報の照会・修正・削除などをご希望される場合には、ご本人であることを確認の上、対応させていただきます。

法令、規範の遵守と見直し

当院は、保有する個人情報に関して適用される日本の法令、その他規範を遵守するとともに、本ポリシーの内容を適宜見直し、その改善に努めます。